Krönikor

Klinikerns roll i vården för psykisk hälsa är i dag kringskuren. Kortsiktigt tänkande med hanterliga enkla terapier har vunnit över personlig kunskap och etik. Forskare gör nu allt för att möta upp i den ojämna kampen och återskapar evidens för en mer genuin vård. Psykoterapicentrums höstkonferens den 9 nov hade i år temat Komplex problematik hos vuxna, barn och unga – forskning kring verksam behandling. Organisationen värnar om den traditionella psykodynamiska psykoterapin.

Vetenskapen önskar ljus
Kanske formades ödet för psykodynamisk psykoterapi, PDT, redan när Freud som läkare öppnade egen praktik utanför universitetets lokaler. I egen och sedan efterföljarnas praktik växte psykoanalysen fram, det som är ursprunget till PDT. Från tidigt 1900-tal umgicks klinikerna i slutna, mörka rum och små sällskap. Freud fascinerades av hur effektiv den så kallade ”talkuren” var, och insåg vilken makt fantasier, föreställningar och tidiga dolda minnen hade i våra liv. Under tiden han med sina böcker blev en av sin tids största intellektuella, växte ilskan hos kliniker utan insyn. De slutna rummen väckte vreden. Man efterlyste lite vetenskapligt ljus. Transparens och mätande har nu blivit regel. Och för även själslig vård gäller i dag samma naturvetenskapliga grepp som över allmänmedicinen. Människan som varelse ska förklaras via beviskraft, så kallad vetenskaplig evidens.

De beteendevetenskapliga kognitiva terapiformerna, KBT, (och sedan också hjärnforskningen) växte därför snabbt fram inom universiteten. Med start på 1940-talet började saker prövas, säkras, benas upp. Målet var att utmana den tidskrävande, mystiska psykoanalysen och psykoterapin. Patientens vakna tankar och beteende var nu redskapet och materialet. Genom närheten till forskning och systematiska metoder har därför KBT i dag långt försprång. Men i dag vi vet också att de båda terapitraditionernas har skilda mål, och att de till och med vetenskapsteoretiskt är olika. De skulle kunna existera med lätthet sida vid sida, då de faktiskt kompletterar varandra. Metoderna skiljer sig konkret. I KBT följer terapeuten en manual som blir ett redskap mellan sig och patienten. I psykoanalys däremot, är terapeuten själv det instrumentet. Du måste först förstå dig själv, före du kan hjälpa andra, ansåg Freud. Introspektion var ledordet. Freud hade en intellektuell föreställning om att vi alla bär på neurotiska konflikter, som går att förstå. För KBT är det annorlunda. Psykologelever i utbildning till terapeuter på universiteten tycker inte att de själva behöver gå i terapi. De praktiserar ju endast en metod. Självinsikt är ointressant i det ena fallet, oundvikligt i det andra.

Ojämn evidens påverkar vårdutbud
Där står vi i dag med flest vetenskapliga studier utförda på korta manualiserade psykoterapier, med samlingsnamnet KBT. Sådana är lättare att upprepa och går därför också att jämföra. Utvärderingar och statistik går smidigare att få fram, vilket universiteten sedan länge tagit hand om. Först 30 år senare började studier göras som utvärderar traditionell PDT och psykoanalys. Men dessa så kallade kvalitativa studier med komplexa angreppssätt, är mer komplicerade. Följden har blivit att det så kallade vetenskapliga evidensunderlaget haltar. I praktiken kan därför enbart KBT rekommenderas till vårdcentralerna. Vårdgivarna följer riktlinjerna och erbjuder detta tillsammans med SSRI-preparat, vilket läkemedelsbolag ymnigt skapat evidens för, och därför Socialstyrelsen stöder. Resultatet är att en hel yrkeskår med många års erfarenheter av patientarbete nu står utanför den allmänna vården, de som utövar traditionell psykoterapi. Har du komplexa problem och behöver en längre behandling måste du betala ur egen ficka. Samhället delas upp i de som har råd och inte.

Var finns evidensen för den evidens-baserade terapin?                            Bristen på evidens är densamma världen över, men vi värderar den olika. England, Sverige och USA följer striktare det naturvetenskapliga kravet på evidens, medan en intellektuellt färgad humanvetenskap lever kvar i Tyskland, Schweiz och Frankrike.

”Where is the evidens for evidens-based therapy?”, det frågar sig den amerikanska psykologen, lektorn och klinikern Jonathan Schedler med ett inlägg i Journal för Psychological Terapies in Primary Care (vol 4, maj, 2015) under samma rubrik. Artikeln presenterades vid konferensen av psykoanalytikern och professorn Marianne Leuzinger-Bohleber från universitetet i Kassel, som utbildar psykoanalytiker. Hon grundade också Sigmund-Freud-Institutet i Frankfurt, och har själv i många år ägnat sig åt forskning. Schedler håller fram att evidensbegreppet i dag blivit ett kodord inom en norm som banar väg för endast korta manualiserade psykoterapier som följer förutbestämda instruktioner. Det som oroar honom är att väldigt lite tid finns över för att möta patienten som en individ, i dessa metoder. Och då förespråkarna lagt beslag på vad termen evidens-baserad står för, är det i dag omöjligt att föra en intelligent diskussion om vad som utgör god terapi. Att media också applåderar synsättet, är genant, konstaterar han. Den som ifrågasätter ”evidens-baserad” terapi riskerar att förknippas med ovetenskap. Shedlers artikel illustrerar i mina ögon mycket den arbetsmiljö en kliniker i dag befinner sig i.

Vem passar för vilken terapiform?
Under konferensen lyfte professor Leuzinger-Bohleber också behovet av fler studier som kan säga vilka personligheter/patienter som passar för vilka terapiformer. Hennes stora pågående The LAC Study, med 349 kroniskt deprimerade patienter, jämför tre olika terapiformer, däribland korttids PDT och KBT. Resultatet visar att när nu tre år har gått efter avslutade terapier, var symptomreduceringen nästan helt lika. Medan endast psykoanalys och PDT gav bestående förändringar i den inre föreställningsvärlden, så kallade ”structural-changes”. Det är just med evidensen för sådana förändringar som hoppet finns att kunna legitimera PDT och psykoanalys. Men kanske är inte patienten själv öppen för sådana förändringar, eller ens söker det.

Önskar en patient reflektera över sig själv och tror att det psykiska lidandet hänger samman med tidigare erfarenheter, kan det passa med just PDT eller psykoanalys. Men är patienten övertygad om att den endast vill bli av med något speciellt som plågar den, och i övrigt inte är en särskilt självreflekterande person, så kanske KBT passar bättre. I KBT är allt som syns också allt som finns, vilket förespråkarna tycker är en ganska pragmatisk människosyn. Även om det är ett sätt att fragmentisera människan, att man enbart tar fram en bit och inte ser hen i sin helhet, på djupet.

Normopaten och melankolin
Den populäre psykoanalytikern Christopher Bollas tänker mycket kring hur just den fragmentiserade människan fungerar. Han undrar om den personligheten kanske är den vanligaste, som också får mest stöd i vår tid. Är det så att reflektera och känna inåt och söka en meningsfullhet i livet, föder det endast en sorts obehaglig melankoli? Flyr vi allt psykologiskt djup? Lever denna postmoderna människa utan samvete, och bär på endast en arsenal av försvarsmekanismer? Förlägger vi genom projektiv identifikation allt oönskat utanför oss, klyver oss i delar som inte har samband – för att behålla ett rent inre? Undviker vi att tala i jagform? Dessa frågor satte filosofen och psykoanalytikern Johan Eriksson samman under rubriken ”Det inre klimathotet hotar vårt själsliv” i somras. I understreckaren presenterade han just Bollas tankar och senaste bok (SvD 15/8 -18). Bollas beskriver ett ”psykofobiskt” samhälle, befolkat av en slags ny människotyp kallad ”normopater”. Dessa saknar alltså psykologiskt djup och talar ofta i klichéer. Istället för att försvarar sig – genom att vända sig inåt och grubbla – flyr de snarare utåt och blir hypernormala. Oönskade egenskaper förläggs till omvärlden och de förblir rena och välfungerande ”doers”. De lider av ett tomt inre (vilket jag också skulle säga är narcissistens). En ”normopat”, förklarar Eriksson, vet inte vad det innebär att genomgå en andlig eller moralisk kris och skulle inte kunna förstå konflikterna i en Bergmanfilm.

Alliansen, valfriheten och etiken
Vid sidan om fragmenteringen i ”normopatens” liv kan man ställa det helhets-tänkande som psykoanalysen har. Det psykoanalytiska tänkandet utgår från att band skapas, en allians mellan terapeut och patient. Och man möter alltid patienten som hel individ. ”The therapists role is analogous to that of a mother who provides her child with a secure base from which to explore the world”. Att vara en trygg famn, varifrån patienten (på nytt) kan undersöka världen, det är terapeutens roll (min övers.). Med det John Bowlby-citatet inledde psykologen, psykoterapeuten och forskaren Camilla von Below vid Stockholms universitet, sin föreläsning vid konferensen. Möjligheten till en vårdande relation måste uppstå över en viss tid. Ett möte sker, utifrån den individ patienten är, med allt vad det innebär. Förtroendet som skapas är grogrunden för att våga bli hel, vilket ur etisk synpunkt därför måste få ta den tid som krävs för varje individ. Tyvärr strider detta mot riktlinjerna i dag som oftast innebär sex till tio sessioner terapi, och därtill piller.

Att relationen till terapeuten är viktig, och hur, visade just von Belows avhandling När psykoterapi inte hjälper… och när den hjälper. Hur unga vuxna upplever psykodynamisk psykoterapi. Metoden underordnades och de personliga egenskaperna hade större betydelse, enligt de tillfrågade. Att ungdomarna framhåller terapeuten som person visade också professorn samt barn- och ungdoms- psykoterapeuten Nick Midgley´s, vid Anna Freud Center i London, studie. I den pågående studien The IMPAC Study: Short Term Psychoanalytic Psychotherapy for Adolescent Depression, där 470 ungdomar i åldern 11 – 17 år ingår, säger ungdomarna att de inte skiljer mellan terapeut eller forskare. Mötet är viktigast.

Här är några av Camilla von Belows tips till terapeuter, utifrån avhandlingen:
• Unga vuxna önskar mer än symptomreduktion från terapi
• Terapeuter bör överväga möjligheten att byta terapi eller terapeut vid behov
• Håll lagom avstånd – finns där för att stödja men inte för nära
• Var en trygg bas och en säker hamn som vuxen
• Uppmuntra agens, även när du inte ser någon till en början
• Uppmuntra mentalisering.

Valfrihet, att byta terapeut och terapi, är ett ledord för PDT och psykoanalys eftersom man understryker att patienten måste vara drivande och delaktig för att en behandling ska fungera. Terapeutens hållning är att lyssna och lyfta fram. Däremot i KBT är man tydlig med att det är terapeutens roll att aktivt påverka patientens beteende. Enligt PDT:s synsätt behöver därför fler former av terapier vara tillgängliga för vanliga patienter. Möjligheten att själv känna sig nöjd är viktig för alliansen.

Sammantaget pekar det mesta på att om flera terapiformer ska finnas valbara vid Sveriges vårdcentraler, är den enda framkomliga vägen att fler studier görs. Fler metoder behöver få ökad legitimitet, och komma in i rekommendationerna. Det krävs ingen Einstein för att förstå att kliniker vid vårdcentraler i dag sitter som gisslan i ett system där de inte tillåts följa sin erfarenhet. De får inte utöva de former av behandlingar som de vet fungerar. Kortsiktig ekonomi, allmänmedicinens normer och bristen på skapad evidens sätter käppar i hjulen. Annorlunda är det i Tyskland där klinikerna höjt sin röst inom vården, berättar både professor Stephan Hau från Stockholms universitet, styrelsemedlem för Psykoterapicentrum, och professor Marianne Leuzinger- Bohleber. Där har man i den samhällsekonomiska kalkylen vägt in nätterna i somatisk vård – de som undviks då själsliga åkommor inte övergår i fysiska. Att en sorts psykoterapi passar vissa, säger inte att de KBT hjälper alla. Var finns etiken i att enbart ge korta terapier? Varför inte låta personer bli hjälpta på djupet, när möjligheten att blir frisk är inom räckhåll?

Klinikerns dilemma
Professor Stephan Hau, summerade vid inledningen av konferensen att de stora utmaningarna i dag för kliniker som vill kunna ge traditionell psykoterapi å ena sidan är riktlinjerna från Socialstyrelsen som säger medikalisering först. Å andra sidan är det också dessa manualiserade internetbaserade terapier och KBT. Problemet är också tänkandet kring kostnadseffektivitet, vilket ofta kalkyleras kortsiktigt. Det finns ett ständigt sökande i syftet att göra besparingar, mot bättre vetande med tanke på helheten. Kvaliteten i själva terapiformerna allmänt har också blivit försämrad då komplexa problem görs enkla. För att spara pengar ta man ett psykiskt bekymmer i taget, sätter upp mål och behandlar det enbart. Hau påminde om att man inom det psykodynamiska tänkandet aldrig tror att det finns en form som passar alla. Valfrihet är viktigt. Det är inte heller själva symptomet som behandlas, utan en individ man möter, vilket måste få ta tid. Hau eftersökte också en diskussion om etik.

Pernilla Wiechel, basutbildad psykoterapeut, frilansande journalist, legitimerad gymnasielärare, volontär vid Stadsmissionens Terapicenter Ung Hälsa

Studier presenterade under konferensen:
– Nick Midgley (London) pågående studien The IMPAC Study: Short Term Psychoanalytic Psychotherapy for Adolescent Depression. 470 ungdomar i åldern 11 – 17 år med tonårsdepressioner som gått i tre olika former av psykoterapi och uppföljda tre år efter behandlingen. En terapiform var KBT, en korttid PDT.
– Hanne Strömme (Norge) visade tillsammans Stephan Hau, den pågående studien Nordic Psychotherapy Training Stydy (NOTRAS) från Norge/Sverige. Här har handledningen vid utbildningen av psykoterapeuter undersökts.
– Marianne Leuzinger-Bohleber, (universitetet i Kassel ) visade den omfattande och pågående studien The LAC Depression studie: Psychoanalytic and cognitive beahvour therapy of chronic depression – a randomized controlled trial, som omfattar 349 kroniskt deprimerade unga och vuxna, där man undersökt b.a. de strukturella förändringarna och jämfört effekten av tre olika metoder. Utvärdering har nu gjorts tre år efter avslutad behandling.
– Camilla von Below (Sverige) visade avhandlingen När psykoterapi inte hjälper… och när den hjälper. Hur unga vuxna upplever psykodynamisk psykoterapi. Temat var vad som ansågs vara verksamt i en psykoterapeutisk behandling och inte.

Text: Pernilla Wiechel